Симптом Тинеля в определении туннельных синдромов

Информация носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Обращайтесь ко врачу.

Симптом Тинеля в определении туннельных синдромовСимптом Тинеля — разновидность физиологического теста, который используется специалистом неврологом на осмотре.

Его целью является обнаружение поврежденного нерва при диагностике синдрома запястного канала, и других туннельных синдромов. Он берет свое название от имени французского невролога Жюля Тинеля, которой первым предложил использовать такой метод оценки.

Цели применения

Симптом Тинеля позволяет выявить наличие повреждений периферического нерва и является одним из методов контроля за процессо его восстановления в процессе терапии. От результатов тестов зависит лечение, назначаемое врачом. Симптом Тинеля характеризуется низкой чувствительностью, однако ложные реакции бывают крайне редко.

Тест применяется в случаях, когда у пациента подозревают защемление или сжатие нервных волокон. Он является специфическим методом выявления синдрома кистевого туннеля или кубитального канала.

Также данный метод оценки применяется для проверки невралгии:

  • затылочной области;
  • полового (срамного) нерва;
  • малоберцового нерва.

Как проводится оценка

Симптом Тинеля в определении туннельных синдромов

Исходя из наличия болевых ощущений у пациента, невролог диагностирует нарушение в функционировании периферического нерва.

Для успешного выполнения теста и получения достоверного результата, больной во время проведения процедуры, находится в статике.

После определения области повреждения, доктор, используя кончик указательного пальца или рефлекторный молоток, определяет наличие синдрома Тинеля у больного. Он обязан принять во внимание любые болевые ощущение, о которых ему рассказывает пациент.

Расшифровка результатов

Если больной не испытывает неприятных и болевых ощущений, значит результат отрицательный. При наличии даже малейшего покалывания в районе периферийного нерва можно говорить о положительной реакции.

Болевые ощущения могут дистанционно прогрессировать вдоль защемленного нерва. Такая динамика дает возможность выявить область поражения.

Как проверяется и что позволяет выявить тест Фалена

Симптом Тинеля в определении туннельных синдромовДля диагностики синдрома локтевого туннеля в медицине активно применяется симптом Фалена. Он разработан американским ортопедом по имени Джордж С. Фален.

Проводится диагностика следующим образом: терапевт или невропатолог просит пациента положить локти на стол. Затем больному необходимо свободно сложить запястья ладошкой друг к другу в максимально возможной пронации, а затем удерживать это положение как минимум на 1 минуту.

Этот маневр увеличивает давление в туннеле запястья. Таким образом, срединный нерв оказывается как бы сжатым между проксимальным краем поперечной кистевой связки и передним краем дистального конца лучевой кости.

Второй способ – это стандартный тест Фалена: локти пациента согнуты, запястья необходимо сложить тыльной стороной друг к другу, они находятся в состоянии полного сгибания. В таком положении следует простоять не менее 60 секунд.

Во время проведения диагностики доктор просит пациента описать собственное самочувствие через каждые 15 секунд. Тест считается положительным, если у больного возникли следующие ощущения:

  • боль;
  • онемение;
  • покалывание;
  • парестезия рук и пальцев.

Согласно исследованиям, данный тест выявляет синдром кистевого туннеля в 40-88% случаев. Специфика теста: у 80% больных, положительный тест помогает диагностировать синдром кистевого туннеля.

Точный результат возможен при умеренном или сильном удержании нерва, симптомы возникают в первые 30 секунд. В 20% случаев результат ложноположительный.

Читайте ещё

Туннельные синдромы: симптомы, диагностика и лечение

Полина Александровна Подгорная

Треть от заболеваний периферической нервной системы составляют туннельные невропатии.

Под туннельным синдромом принято обозначать комплекс клинических проявлений (чувствительных, двигательных и трофических) обусловленных сдавлением, ущемлением нерва в узких анатомических пространствах (анатомический туннель). Но при определенных патологических условиях канал сужается, возникает нервно–канальный конфликт [Аль–Замиль М.Х., 2008].

В литературе описано более 30 форм туннельных невропатий [Левин О.С., 2005].

 

Кистевой /карпальный/ туннельный синдром

Кистевой туннельный синдром является наиболее распространенным заболеванием среди всех туннельных синдромов.

 

Этиология

Кистевой туннельный синдром обладает широким спектром причин. Существует два механизма формирования данного синдрома. Первый – уменьшение в размерах самого карпального канала. Сюда относят такие причины, как артроз, травмы, акромегалия, и чрезмерное механическое воздействие.

Второй механизм – увеличение в размерах содержимого карпального канала. Например, при ганглиевых кистах, опухолях нерва, отложение веществ (например, амилоида), или синовиальной гипертрофии при ревматоидном артрите.

Также некоторые индивидуальные факторы, такие как размер и форма запястья и форма срединного нерва, могут способствовать развитию синдрома запястного канала.

 

Клиническая картина

При кистевом туннельном синдроме, прежде всего, определяется боль и сенсорные симптомы. Типичным симптомом является брахиалгия, парастезии, или ночные восходящие боли, исходящие из запястья. Кроме того, определяется слабость в руке. Слабость, как правило, является поздним симптомом.

 

Лучевая диагностика

  • При диагностике кистевого туннельного синдрома можно использовать такой метод, как рентгенограмма костей кисти, для подтверждения/исключения травм и переломов костей запястья (особенно крючковидной и трапециевидной костей), а также подтвердить/исключить тяжелый остеоартрит и другие артропатии.
  • Но, обычная рентгенограмма имеет ограниченное применение в диагностике и оценке кистевого туннельного синдрома, так как данным методом можно только оценить лишь костные структуры.
  • КТ может использоваться для оценки поперечного размера карпального канала, а также для обнаружения кальцификации в сухожилиях, в пределах канала.
  • Однако, КТ ограничена в своих возможностях визуализации срединного нерва и сухожилий запястья, поставить окончательный диагноз туннельного синдрома по

КТ не представляется возможным. Поэтому другие методы визуализации мягких тканей запястного канала будут предпочтительнее.

Ультразвуковая диагностика, позволяет визуализировать достаточно хорошо содержимое карпального канала.

 

Ультразвуковое изображение

Симптом Тинеля в определении туннельных синдромов

При МРТ воспаление синовиальной оболочки и сухожилия визуализируются в виде низкой интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях и повышения интенсивности сигнала на Т2-взвешенных, Т2*-взвешенный изображениях(STIR) последовательностях.

Независимо от этиологии синдрома запястного канала, изменения в срединном нерве аналогичны и включают в себя следующее: диффузный отек или сегментарное расширение срединного нерва. МРТ также применяется для определения объемных образований, таких как невриномы, липомы, гемангиомы.

 

МРТ изображения кистевого туннельного синдрома

Симптом Тинеля в определении туннельных синдромов

 

Лечение:

При начальных проявлениях симптома карпального канала (легкая степень) лечение включает в себя ограничение нагрузки, противовоспалительные препараты, при неэффективности – гормональные препараты.

Хирургическое лечение может быть необходимо, при тяжелых симптомах и если другие методы не дают никакого облегчения. Операция не должна быть методом выбора при лечении данного синдрома. Даже после операции, могут оставаться некоторые проблемы, так, слабость в прооперированной конечности сохраняется примерно в 30% случаев.

Симптом Тинеля в определении туннельных синдромов Полина Александровна Подгорная, научный сотрудник НИЦ ОЗД УК «МРТ Эксперт и Клиника Эксперт»

Туннельный синдром: симптомы, диагностика и лечение

Если человек длительное время занимается одной и той же работой, к примеру, долго сидит за компьютером, у него в руках может появиться боль. Это и будет туннельный синдром. С такой проблемой могут встретиться не только те люди, которые работают за компьютером, но и водители, так как их руки длительное время находятся в одном положении.

Синдром туннельного канала связан с тем, что ткани, расположенные вокруг сухожилия, отекают, в результате чего оказывается давление на нерв. Это приводит к тому, что пациент начинает ощущать покалывание в кистях, онемение пальцев рук. Мышцы стают слабыми, на пальцах может появиться припухлость.

Карпальный туннельный синдром связан с туннелем, проходящим между поперечной связкой и костями запястья. В середине карпального канала есть срединный нерв. Любые заболевания, травмы, патологии приводят к сужению канала, а это воздействует на нерв, что и вызывает синдром.

Причины

Синдром туннельного нерва – это как врожденная аномалия, так и заболевание, связанное с деятельностью, образом жизни человека.

Среди основных причин синдрома туннельного сустава нужно выделить:

  • сохранение неудобной позиции рук длительное время (это может быть связано с профессиональной деятельностью, к примеру, работа за станком);
  • генетическая предрасположенность;
  • гормональные сбои, вызванные беременностью, климаксом;
  • воспалительные процессы;
  • доброкачественная, злокачественная опухоль в районе канала.

К причинам туннельного синдрома нужно отнести и такие заболевания, как артроз, диабет, артрит, заболевания щитовидной железы. Столкнуться с проблемой пациенты могут при нарушениях обмена веществ, после переломов, частых травм, ушибов.

Виды

Выделяют более 30-ти видов туннельного синдрома, среди основных и часто встречаемых нужно выделить:

  • запястный туннельный синдром;
  • кубитальный туннельный синдром;
  • локтевой;
  • малоберцовый туннельный синдром;
  • тарзальный.

Чаще всего пациенты сталкиваются с туннельным синдромом запястья (1,5% населения земли). Руки от невропатии страдают больше, чем нижние конечности. Еще реже к врачам обращаются с туннельной невропатией туловища.

Симптомы и признаки

Симптом Тинеля в определении туннельных синдромов

  • колики, колющую боль;
  • слабость в руках;
  • уменьшение чувствительности;
  • конечности стают менее активными, подвижными.

У пациентов возникает такое ощущение, как будто по ладоням бегают мурашки, возникает чувство стреляющей боли, онемения. Человеку сложно станет контролировать руку, управлять ею, при сжатии ладони в кулак будут возникать неприятные, а при поздних стадиях и болевые ощущения.

Примите во внимание! Заболевание поражает все пальцы, кроме мизинцев.

Когда следует обратиться к врачу

Не ждите, что все пройдет самостоятельно, при несвоевременном обращении к врачу может начать развиваться атрофия конечностей. Если профессия связана с работой за компьютером, долгое время стоите у станка или работает водителем – вы в группе повышенного риска. При проявлении первых симптомов (ночных, вегетативных, болевых) нужно обратиться к специалисту.

Врачи-неврологи АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) имеют большой опыт в лечении подобных проблем. Наша клиника находится в центре Москвы, в пешей доступности расположены станции метро Маяковская, Белорусская, Новослободская, Тверская, Чеховская.

Диагностика

Для правильного диагностирования заболевания доктор общается с пациентом, принимает во внимание его жалобы. После проводится осмотр конечностей, назначаются тесты, инструментальное обследование.

К основным тестам относят:

  • Тиннеля;
  • Жилета;
  • Фаллена.

Также пациенту назначается ультразвуковое исследование, компьютерная томография, МРТ, благодаря чему удается определить (или опровергнуть) наличие новообразований. Перед тем как назначить лечение, перед специалистом стоит задача – определить, насколько поражен нерв. Для этого назначается электронейромиография.

Читайте также:  Бетасерк: инструкция по применению, цена, аналоги (таблетки)

Лечение

Симптом Тинеля в определении туннельных синдромов

Лечение зависит от симптомов, причин. При легкой форме заболевания назначается массаж, также специалист может назначить ношение ортеза – он уменьшит боль ночью и упростит рабочий процесс днем. Массаж может делать как специалист клиники, так и пациент дома, доктор ознакомит с методикой, движениями. Также могут быть назначены медицинские препараты, помогающие восстановить кровообращение. При сильных болях прописываются обезболивающие лекарства. На первоначальной стадии поможет консервативное лечение, к примеру, лечебная физкультура. На поздних стадиях нужно рассекать удерживающую связку, устранять ущемление нерва.

Профилактика

Если работа пациента связана с компьютером, можно использовать специальную мышку, клавиатуру, систему крепления клавиатуры или специальные подставки.

Если беспокоят незначительные боли, рекомендуется носить шину, поддерживающую запястье. Во время работы делайте упражнения, меняйте положение рук, дайте конечностям отдохнуть.

Можно периодически менять вид деятельности, перепланировать рабочее место, снизить уровень нагрузки.

Как записаться на прием к врачу-неврологу

Записаться на прием к врачу-неврологу, врачу лечебной физкультуры можно по телефону +7 (495) 995 00 33. Линия работает круглосуточно. Также записаться на прием к специалисту можно с помощью специальной формы на сайте.

АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) расположена в центре Москвы, по адресу 2-й Тверской-Ямской переулок 10.

Туннельный синдром лечение, операция: карпаральный, локтевой туннельный синдром запястья

Туннельным синдромом запястья называют такое состояние, когда происходит сдавление в карпальном (запястном) канале срединного нерва. Спровоцировать его может компрессия или травма.

Понятие туннельного синдрома не универсально для области запястья, это состояние может проявляться и в других анатомических областях, где нервы пролегают достаточно поверхностно и близко к костным структурам одновременно. Рассматриваемый синдром проявляется в виде снижения или отсутствия чувствительности в большом, указательном, среднем и половине безымянного пальца, а также нарушении двигательной функции в них.

Туннельный синдром запястья нередкая патология и встречается у 1-3 % населения, причем преимущественно у людей, род деятельности, которых связан с мелкой, монотонной моторикой кисти. Половина от всех страдающих данным синдромом это люди, вид занятости, которых связан с использованием компьютера.

Также данное заболевание можно считать профпатологией у музыкантов, портных, офисных служащих и пр. Синдром встречается у активного трудоспособного населения в уже зрелом возрасте (40-60 лет), а в 105 случаев и в более молодом возрасте.

Ученые пришли к выводу, что у активных пользователей ПК риск развития синдрома на 15 % выше, особенно у женщин. 

Причины туннельного синдрома запястья

Срединный нерв в области кисти проходит через туннель образованный поперечной связкой и запястными костями кисти. Спровоцировать сдавление нерва в канале могут:

  • Травматические повреждения кисти. Ушибы, вывихи, растяжения, переломы могут спровоцировать отек связок и мышц или даже смещение костей запястья. Всё это может сдавить нерв в канале и вызвать нарушение его функции. При правильном лечении все эти  процессы обратимы, но если вовремя и правильно не оказать помощь, то контрактуры мышц и связок, а так же деформация костей могут быть уже необратимыми.   
  • Артрозы, артриты и прочие патологические суставные процессы различной этиологии и  генеза. Вызываемые при данных патологиях отеки и воспалительные реакции, вплоть до некроза тканей так же могут вызвать компрессию нерва.  При перманентном протекании воспаления и прогрессировании дегенеративно-дистрофических процессов, суставные поверхности запястья теряют свои свойства и изнашиваются, в результате чего происходит деформация и сдавление нерва в канале уже костными структурами.
  • Воспаление сухожилий или тендовагинит. Воспаление может быть септическим, (вызванное микроорганизмами) и асептическим, (вызванное нагрузкой, переохлаждением и пр.).  Спровоцировать септическое воспаление могут такие заболевания, как гнойные раны кисти, в том числе панариции, неправильная техника взятия крови из пальца и др. Неинфекционное воспаление может быть вызвано хроническим травмирующим напряжением, например частой монотонной моторикой кисти, статической нагрузкой на нее, температурной травмой.
  • Заболевания, которые приводят к задержке воды в организме, могут вызвать отеки конечностей и, как следствие привести к увеличению объемов мягких тканей и сдавлению срединного нерва. Нарушение водно-электролитного состава может вызвать: беременность, прием гормональных противозачаточных препаратов, климакс, заболевания почек и пр.
  • Редко, но встречаются опухоли нервной ткани и срединного нерва в частности. В большинстве своем это доброкачественные новообразования (шванномы, нейрофибромы, перинейромы), но встречаются и злокачественные, проистекающие из оболочек нерва. Своим ростом опухоль сдавливает нерв, что приводит к его повреждению.
  • Сахарный диабет. Под воздействием фермента протеинкиназой С в нервных тканях начинают разрушаться аккумулированные в процессе болезни  сорбитол и фруктоза. Из-за этого, а также из-за нарушения трофики нейронов и их отростков возникает асептическое воспаление нервов и окружающих их тканей. Нарастает отек, который в свою очередь приводит к компрессии нервов, в том числе и срединного.
  • Акромегалия. В результате продолжительного и интенсивного роста человека, страдающего акромегалией, происходят процессы непропорционального разрастания костной и мягких тканей. Срединный нерв может ущемиться в суженом запястном канале из-за увеличенного объема костей и сужения его просвета.
  • Врожденные аномалии развития. Поперечная связка запястья может быть утолщена от рождения, так же встречается скудная продукция сухожильной смазки. Одним из факторов предрасположенности к туннельному синдрому запястья может послужить анатомическая особенность строения, так называемое «квадратное запястье».

Симптомы туннельного синдрома

  • Чувство онемения пальцев. Рассматриваемый синдром, как правило, развивается постепенно и в основном поражение проявляется односторонне. В основном патологический процесс возникает в той конечности, которая является ведущей, у правшей- правая рука, а у левшей-левая.  Развитие синдрома запястного канала происходит постепенно. Однако может наблюдаться и двухсторонний процесс, при заболеваниях эндокринной системы, беременности и пр.
  • Парестезии. Проявляются в виде ощущений покалывания и потери чувствительности в пальцах. Появляются в утренние часы, после пробуждения и в течение нескольких часов проходят. Но со временем эти проявления становятся стабильнее и интенсивнее и уже могут стать постоянными. Это может привести к нарушению нормальной функции конечности: силы, ловкости и т.д., пациенту приходится производить смену рук при выполнении действий, давать отдых поражённой конечности. Особые неудобства доставляют манипуляции требующие статического напряжения конечности.
  • Боль. При манифестации заболевания может появиться чувство жжения и покалывания в руке, что довольно-таки быстро устраняется опусканием конечности вниз и встряхиванием. Кровоток в руке возобновляется, и болезненные ощущения проходят. Как правило, это происходит во время сна из-за статичного положения руки, либо при монотонной работе выполняемой конечностью. Боли не характерны для каких-то определенных суставов и носят распространенный характер. С прогрессированием болезни боль может охватывать не только пальцы, но и всю кисть и руку вплоть до локтевого сустава, что зачастую затрудняет постановку диагноза. Пациент не может выполнять свои обязанности, потому что боли могут возникать в дневное время.  
  • Утрата ловкости и силы. С течением времени, если заболевание не лечить, конечность начинает терять силу и ловкость в движениях. Пациенту трудно удерживать предметы в руках, особенно мелкие, они как бы самопроизвольно выпадают.  Пропадает возможность выполнять мелкую моторику (захватывать мелкие вещи, противопоставлять большой палец и т.д.).
  • Снижение чувствительности. Пациент со временем может начать замечать, что он плохо различает температуру предметов, перестает чувствовать прикосновения или даже уколы. Появляется болезненное жжение в руке, онемение.
  • Атрофия мышц. При запущенных формах синдрома может развиться атрофия мышечно-связочного аппарата руки, мышцы и связки не только теряют силу, но и уменьшаются в размерах. Со временем кисть деформируется и обретает форму напоминающую лапу обезьяны.
  • Изменение цвета кожи. В связи с тем, что при нарушении иннервации кисти происходит и нарушение питания клеток кожи, происходит изменение цвета кожных покровов, они становятся более светлыми и неравномерно окрашенными.

Диагностика туннельного синдрома

Для точной постановки диагноза необходима консультация врача-невролога. При этом врач проводит ряд специфических тестов, а так же могут быть использованы лабораторные и инструментальные методы исследования.

Тесты при синдроме запястного канала:

  • Тест Тинеля. В наиболее узком месте запястного канала, со стороны ладони при постукивании возникают неприятные ощущения покалывания.
  • Тест Фалена. При максимально согнутой кисти в области запястья в течение минуты или менее появляется боль и парестезия.
  • Манжеточный тест. На предплечье располагают манжету от аппарата для измерения артериального давления и максимально накачивают. В течение одной минуты при положительной пробе и наличии синдрома появляется чувство онемения и покалывания.
  • Тест поднятых рук. Верхние конечности поднимают вертикально вверх и держат в таком положении в течение минуты. При положительном результате неприятные ощущения появляются уже через 30-40 секунд.

Все вышеперечисленные пробы можно производить дома, и при наличии хотя бы одного положительного теста обязательно обратитесь к врачу.

Из инструментальных методов исследования применяют такие как:

  • электронейромиография;
  • рентгенологические исследования;
  • МРТ;
  • УЗИ.

Для выявления причин возникновения заболевания пациенту назначают исследование крови и мочи:

  • биохимия крови;
  • анализ крови и мочи на сахар;
  • анализ на тиреотропные гормоны;
  • клинический анализ мочи и крови;
  • анализ крови на ревматоидный фактор, С-реактивный белок, антистрептолизин-О;
  • анализ крови на циркулирующие иммунные комплексы;
  • анализ крови на антистрептокиназу.

Лечение туннельного синдрома

Самым главным в лечение синдрома запястного канала является соблюдение мер профилактики развития заболевания. Даже при самом лучшем и качественном лечении без предупреждающих мер не обойтись, потому что эффект может быть просто не достигнут.

  1. Профилактические меры при синдроме запястного канала. При возникновении первых признаков заболевания необходимо жестко зафиксировать кисть, чтобы не было возможности движений в суставе и как следствие травмирования нерва. Фиксатор может наложить доктор или для  временного использования приобрести эластичный бинт в аптеке. В течение двух-трех недель необходимо избегать той деятельности, которая усугубляет симптомы заболевания. Так же для уменьшения отека рекомендуют прикладывать холод в области запястья на 2-3 минуты 2-3 раза в день. В последующем периоде назначают  лечение в зависимости от тяжести течения патологического процесса и его выраженности.  Если это необходимо, то лечение основывается на терапии основного заболевания  (травматического повреждения, гипотиреоза,  заболеваний мочевыделительной системы, сахарного диабета и пр.), вызывающего сдавление нерва в канале.
  2. Местное лечение. Включает в себя применение компрессов, введение в полость канала лекарственных средств. Эти процедуры позволяют быстро ослабить болезненные проявления и снять местное воспаление. 

  3. Медикаментозная терапия. Лекарственная терапия в каждом случае подбирается индивидуально в зависимости от основного или сопутствующего заболевания.  При этом часто назначают витамины группы В, нестероидные противовоспалительные средства, сосудорасширяющие средства,  диуретики, противосудорожные средства, миорелаксанты, глюкокортикостероиды, антидепрессанты и пр.
  4. Физиотерапия. Может быть использована, как при лекарственной терапии, так в послеоперационном периоде во время реабилитации. При этом применяют: иглоукалывание; приемы мануальной терапии; ультрафонофорез;ударно-волновая терапия. Перед применением физиотерапевтических процедур необходимо проконсультироваться у специалиста на наличие противопоказаний.
Читайте также:  Детский церебральный паралич (ДЦП): причины, симптомы, прогноз жизни и лечение заболевания

Хирургическое лечение туннельного синдрома

Если на протяжении 6 месяцев и более консервативная терапия не дает должного эффекта, то имеет смысл задуматься о хирургическом разрешении заболевания. Основная задача оперативного вмешательства состоит в том, чтобы давление на срединный нерв было устранено посредством расширения карпального канала.

Большинство операций проводят под местным обезболиванием. Применяют следующие способы:

  • Открытым доступом: через разрез (5мм) в области карального канала рассекают запястную связку.
  • Эндоскопическая операция. Есть две разновидности эндоскопического вмешательства, через два разреза и через один. В первом случае в один разрез вводят эндоскоп, а во второй инструмент ля рассечения связки. Во втором случае оба инструмента вводятся черед одно отверстие.  

По окончании оперативного вмешательства на руку накладывают гипсовую повязку,  для иммобилизации конечности. После снятия гипса проводится курс лечебной физкультуры и физиолечения. Как правило, полное восстановление функции кисти происходит в течение полугода.

 После выздоровления больному можно вернуться к работе, при условии соблюдения охранительного режима, чтобы не спровоцировать рецидив заболевания.В современном мире, где компьютерные технологии внедрены уже повсеместно, рассматриваемая нами патология становится всё более часто встречаемой.

Своевременная и квалифицированная помощь, и профилактика  при возникновении туннельного синдрома запястного канала позволяет полностью и с достаточной стойкостью добиться ремиссии.   

Туннельные синдромы

Компрессионно-ишемические невропатии включают в себя все случаи мононевропатий, объединенных общим патогенетическим фактором — локальной компрессией нерва.

Она возможна чаще всего в тех местах, где первичный ствол проходит внутри естественных морфологических образований в виде отверстий, каналов или туннелей (костных, мышечных, фиброзных), а также в ситуациях, когда нерв меняет свой курс, делая резкий поворот, перегибаясь через какую-либо связку или плотный фиброзный край мышцы.

Вегетативные нарушения при компрессионно-ишемических поражениях конечностей связаны с повреждающим действием не только за счет механической травматизации нерва окружающими тканями. Нарушения функций нерва во многом обусловлены также ишемией нерва и венозным застоем, развивающимся отеком тканей.

При этом фактор ишемии может следовать за первичной компрессией тканей, окружающих нерв, как это происходит при синдроме запястного канала. Возможна и другая последовательность: ишемия выступает в качестве начального звена патологического процесса, затем разиваются внутриканальный отек, вторичная компрессия нерва.

Существует и третий вариант, при котором одновременно компремируются нервный ствол и сопровождающий его артериальный сосуд.

Существуют некоторые виды туннельных компрессионно-ишемических невропатий, для которых вегетативные нарушения наиболее характерны.

Невропатии срединного нерва

Невропатии срединного нерва возможны при поражении на трех уровнях: в дистальной части предплечья, в проксимальной части его и в нижней трети плеча.

Компрессионно-ишемическое поражение срединного нерва в дистальной части предплечья происходит в запястном канале; в проксимальной части предплечья — его верхней трети (синдром круглого пронатора, синдром Сейфарта) поражение возникает при ущемлении нерва двумя пучками круглого пронатора обычно после значительного мышечного напряжения, например у пианистов (пронация с одновременной работой сгибателей пальцев). Клинические проявления синдрома круглого пронатора складываются из чувствительных и двигательных расстройств.

Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва в нижней трети плеча возникает при повреждении нерва в канале, образованном медиальной межмышечной перегородкой, дистальной и передней поверхностью медиального мыщелка и так называемой связкой Стразера.

Вегетативные нарушения при невропатии срединного нерва характеризуются многообразием и выраженностью.

Боли носят острый, жгучий характер, иногда возникают в виде приступов и сопровождаются яркими вазомоторными расстройствами в виде цианоза, отечности пальцев и выраженными субъективными ощущениями онемения и парестезии.

  • Невропатии локтевого нерва
  • Невропатии локтевого нерва возникают при компрессии в дистальной части на кисти — ульнарный туннельный синдром запястья (синдром ложа Гюйона) и в проксимальной части на уровне локтя (кубитальный туннельный синдром).
  • Невропатии лучевого нерва
  • Невропатии лучевого нерва чаще всего развиваются вследствие ущемления нерва в спиральном канале на уровней средней трети плеча.
  • На нижних конечностях выделяют следующие компрессионно-ишемические невропатии: наружного кожного нерва бедра (парестетическая мералгия Рота); общего малоберцового нерва (синдром Гийена де Сеза, Блондена — Вальтера); подошвенных нервов; межпальцевых нервов (метатарзалгия Мортона); дистальной части большеберцового нерва (синдром тарзального канала, синдром канала Рише).

Этиология и патогенез туннельных синдромов. Туннельные невропатии бывают врожденными, генетически детерминированными. Однако значительно чаще причиной компрессии нервов служат приобретенные факторы, действующие длительно или кратковременно, общие и местные заболевания, травмы и их последствия, профессиональные заболевания.

Существенное значение в этиологии компрессионных невропатий имеют эндокринные сдвиги, о чем свидетельствует частота их у женщин пожилого возраста, находящихся в климактерическом периоде, у беременных, у женщин с недостаточностью яичников.

Решающее значение при этом имеет ослабление тормозящего влияния половых гормонов на секрецию соматотропного гормона гипофиза, который в этих ситуациях выделяется в избытке, стимулируя набухание и гиперплазию соединительной ткани, в том числе и внутри туннеля.

К подобным же изменениям может привести наблюдаемое при коллагенозах сужение вместилищ нервов вследствие разрастания соединительной ткани. Этот фактор приобретает особое значение в пожилом возрасте, когда закономерно происходит фиброзирование мышц.

Среди местных причин, влияющих на формирование компрессионно-ишемических невропатий, называют последствия травм костей, мышц и сухожилий, перенапряжение мышечно-связочного аппарата, ятрогенные воздействия вследствие неправильного наложения кровоостанавливающего жгута, глухой гипсовой повязки, вследствие грубых манипуляций во время репозиции костных отломков при остеосинтезе. Частой причиной может служить повторная механическая ирритация нервного ствола в участке, наиболее фиксированном окружающими тканями.

Патогенез компрессионно-ишемических невропатий достаточно сложен.

К компрессии нерва в туннелях приводят патологические изменения окружающих нерв связок, сухожилий и их влагалищ, мышц, костей, формирующих соответствующий канал: увеличение объема периневральных тканей (механический феномен), повышение тканевого внутриканального давления (физический феномен), нарушения кровоснабжения нерва (ишемия и нарушение венозного оттока), гиперфиксация нерва в определенном участке туннеля с ограничением его подвижности по длиннику (компрессионно-тракционный механизм).

Во всех случаях периферических невропатий выраженность вегетативных нарушений в конечностях зависит от количества вегетативных волокон в составе периферического нерва, при компрессии которого формируется соответствующий невропатический синдром. Наиболее яркая клиническая картина выявляется при поражениях срединного нерва на руке и малоберцового — на ноге, чем и определяется богатство вегетативного сопровождения соответствующих туннельных невропатий.

Клиническое исследование. Основные принципы диагностики туннельных невропатий

Вертеброгенные корешковые синдромы часто приходится дифференцировать со многими
компрессионно-ишемическими (туннельными) невропатиями. Их распознавание строится
на основании расспроса больного (изучение жалоб и анамнеза) и объективного неврологического
исследования.

Уточнение характера, интенсивности и локализации того или иного
расстройства имеет большое значение в дифференциальной диагностике. Недопустимо
ограничиться указанием больного просто на боли или «онемение».

Углубленный анализ
жалоб на боли и онемение уже позволяет предположить возможность туннельного
синдрома и провести дифференциальную диагностику.

При этом помогают уточнение
характерных особенностей боли и парестезий, их локализации, общего состояния
больного и соматических заболеваний, профессии, длительности и упорства расстройств
в их динамике. Очень важно выяснить условия, в которых возникают или уменьшаются
(прекращаются) парестезии и боли.

Анализ жалоб больных туннельными невропатиями показывает, что, несмотря на
существенные клинические отличия, многим формам присущи общие черты. Парестезии
(наиболее ранний признак болезни) провоцируются длительным физическим покоем
и горизонтальным положением тела.

Поэтому первые (манифестные) парестезии возникают
у больных в ранние утренние часы. Локализуются они обычно в зоне дистальной
кожной иннервации: в первых трех пальцах при компрессии срединного нерва, в
V и VI пальцах кисти при синдроме ложа Гюйона и т. п.

В этой фазе болезни парестезии
уменьшаются или исчезают под влиянием растирания рук и повторных движений, что
указывает на раннюю дефектность кровоснабжения нерва.

В дальнейшем (естественном) развитии болезни парестезии появляются и в ночное
время, заставляя больных вставать с постели по нескольку раз за ночь. Позже
присоединяются боли, также вначале утренние, а затем и ночные, с той же локализацией.

Опять-таки боли и их усиление связаны с длительным физическим покоем. Естественно,
что физическое напряжение при туннельных синдромах способно усиливать болевые
ощущения, но отдых не приносит облегчения.

Неопытному врачу кажется необычным
максимальное усиление парестезий и болей не при нагрузке, а в покое.

Важно обратить внимание на то, что, если боли обусловлены тендовагинитами,
артритами и артрозам, то боли максимально усиливаются именно при активных движениях,
как раз в области вовлеченного сегмента и уменьшаются или исчезают в покое.

В дифференциальной диагностике с первичными заболеваниями суставов и связок
надо учесть часто встречающиеся при туннельных невропатиях ретроградное распространение
боли. Мы уже сообщали о моряке, у которого боли вследствие компрессии большеберцового
нерва в тарзальном канале обнаруживались не только местно, но и распространялись
по проекции седалищного нерва.

На догоспитальном этапе это обстоятельство позволило
исключить заболевания голеностопного сустава, но привело к ошибочной диагностике
«неврита седалищного нерва».

Читайте также:  Спина бифида: симптомы, лечение, причины

Возможно, что в тех случаях, когда имеется ретроградное распространение боли
и нерв чувствителен при пальпации как дистальнее, так и проксимальнее «ловушечного
пункта», речь идет о начальной стадии валлеровской дегенерации.

Полагают, что
это обусловлен вторично индуцированными расстройствами интраневрального кровоснабжения
в виде генерализованного артериолярного или капиллярного спазма, в свою очередь
ведущими к болезненности и дискомфорту в проксимальной части нервного ствола.

Наши реовазографические и особенно тепловизионные исследования убедительно
свидетельствовали о распространении вегетативно-сосудистых сдвигов дистальнее
и проксимальнее места повреждения нерва.

Нередко при травматически-компрессионных
невропатиях (закрытая травма нерва с последующей компрессией за счет гипсовой
повязки) мы наблюдали снижение инфракрасного излучения (ИК-излучение) не только
в месте травматизации, но и в области проекции проксимальной части нервного
ствола.

Следует особо подчеркнуть, что снижение ИК-излучения в проксимальном
отрезке нерва появлялось не сразу, а спустя несколько часов от момента травмы.
Одновременно усиливались также расстройства чувствительности и нарастал парез
иннервируемой данным нервом мускулатуры.

Другой причиной проксимального распространения
болей может быть тракционое напряжение или натяжение в проксимальной части нерва
при первичной его фиксации в «ловушечном пункте».

Больные замечают, что вслед за утренними и ночными парестезиями и болями, если
не проводится планомерного лечения, появляются дневные парестезии. Обычно они
провоцируются физической нагрузкой.

Так, при синдроме запястного канала дневные
парестезии провоцируются интенсивным ручным трудом, требующим длительного напряжения
мышц сгибателей пальцев (переноска тяжестей, доение коров и др.), или возникают
после частых стереотипных движений пальцев и кисти. Ю. Э.

Берзиньш и соавторы
(1982) отметили что, парестезии возникают тогда, когда кисти и пальцы длительно
находятся в приподнятом положении (у электромонтеров, маляров и т. п.).

Однако ночные парестезии и боли по интенсивности и длительности значительно
превосходят дневные.

В первой фазе болезни нередки жалобы на одеревенение и опухание пальцев рук,
хотя при осмотре отека не обнаруживается.

Одновременно больные в утренние часы,
на фоне «онемения пальцев», испытывают трудности при тонких целенаправленных
движениях (застегивание пуговиц, завязывание галстука и т. д.), необходимых
для утреннего туалета и самообслуживания.

При тщательном опросе эти жалобы оказываются
обусловленными не парезом мышц, а сенситивной невропраксией («афферентный парез»
или расстройства движений, вызванные нарушениями притока афферентных стимулов).

После того как выяснены во всех деталях жалобы больного, обычно складывается
первое представление о возможном (предполагаемом) заболевании, которое служит
канвой для целенаправленного расспроса о последовательности и обстоятельствах
развития симптомов, то есть для изучения анамнеза болезни.

В распознавании компрессионно-ишемических
невропатий особое внимание следует уделять начальным симптомам, а также анализу
обстановки и факторов, предшествующий болезни. При уточнении анамнеза нужны
сведения о наличии общих системных заболеваний соединительной ткани, эндокринно-гормональных
сдвигах, а также и о местных факторах.

Если возникают предположения о связи
болезни с профессией, целесообразно подробно осведомиться об условиях труда
и характере мышечных нагрузок.

Объективное неврологическое исследование в начальной фазе болезни не всегда
позволяет установить типичные для поражения того или иного нерва чувствительные,
двигательные, трофические и вегетативные расстройства.

Поэтому оно должно быть
дополнено специальными клиническими тестами, направленными на поиск «ловушечного
пункта» и провоцирующими парестезии и боли.

К этим тестам относятся симптом
(тест) Тинеля-Гольдберга, тест пальцевой компрессии нерва в «ловушечном пункте»,
турникетный (манжеточный), элевационный тест и некоторые другие приемы, характерные
для отдельных форм комрессионно-ишемических невропарий.

Тест Тинеля-Гольдберга. Этот прием был описан Жюлем Тинелем в 1915 году (симптом
Тинеля I) как признак частичного повреждения ствола нерва в остром периоде травмы
или указание на начавшуюся регенерацию нерва.

При перкуссии над проекцией нерва
(в зоне повреждения) появлялись парестезии в дистальных отделах руки или ноги.
Тот же признак, но с дополнительной иррадиацией боли в дистальном направлении
описал в послевоенные годы Д. Г. Гольдберг при травматических невромах.

При
этом он применял не перкуссию, а пальпацию (цит. по Триумфову А. В., 1974).

В статьях М. В. Ирецкой и соавт. (1970), Д. Г. Гольдберга и соавт.(1970), В.
И. Круглова (1970), Э. Б. Бреманис (1976, 1979) и других подчеркивается большая
диагностическая ценность теста Тинеля-Гольдберга при синдроме запястного канала.

Основываясь на результатах наблюдений над более чем 500 больных с синдромом
запястного канала, G.

Phalen (1972) считает указанный тест весьма чувствительным
и наиболее частым из всех известных ему приемов провокации парестезий и болей.
У нас не создалось такого впечатления.

Симптом Тинеля-Гольдберга оказался положительным
в 52,6% наших наблюдений, по данным Ю. Э. Берзиньша и соавторов (1982) – в 62%
случаев.

Тест пальцевой компрессии нерва в «ловушечном пункте» широко применяется почти
при всех туннельных синдромах.

Это сдавление запястного канала по проекции срединного
нерва, канала Гюйона по проекции локтевого нерва, давление в области верхней
трети предплечья по проекции срединного нерва при синдроме круглого пронатора,
давление между головками метатарзальных костей при метатарзалгии Мортона и т.
д.

Такое давление рекомендуется оказывать большим пальцем на протяжении 1 мин.
В ответ возникают парестезии и боли по ходу компремированного нерва. Частота
этого симптома у наших больных совпадала с частотой Тинеля I, что позволило
нам указанные два приема объединить в один тест Тинеля-Гольдберга.

Турникетный (манжеточный) тест. Проксимальнее места предполагаемой компрессии
нерва (на плече, бедре, голени, предплечье) накладывают манжетку артериального
тонометра и повышают в ней давление до уровня обычного систолического или слегка
выше его. Выжидают 1 мин.

При наличии туннельного синдрома появляются парестезии
в автономных зонах иннервации компремированного нерва. Этот тест может быть
использован и для суждения о степени тяжести заболевания, если измерять время
от начала турникетной компрессии до начала парестезий. С равным успехом применим
он для контроля за эффективностью лечения.

Турникетный тест оказался положительным
в 27% наших наблюдений.

Элевационный тест. При невропатиях рук больной в положении сидя или стоя поднимает
вытянутые руки вверх и в течение 1 мин удерживает их в таком положении. При
этом больные отмечают парестезий в автономных зонах иннервации компремированного
нерва.

При невропатиях ног в положении лежа поднимаются поочередно на 1 мин.
выпрямленные одна, а затем другая нога. Полагают, что за счет уменьшения гидростатического
давления в артериях рук и ног нарушается кровоснабжение нервов и возникают парестезии.

По нашим наблюдениям, этот тест был положительным у 42% больных.

Проба с введением анестетика или кортикостероидного препарата.

В целях проверки
диагностического предположения о наличии компрессии нерва и лечения вводят указанные
препараты параневрально в точки наибольшей болезненности («ловушечный пункт»)
или точки предполагаемого ущемления, находимые по топографическим ориентирам.

Купирование парестезий и болей свидетельствует о том, что диагноз поставлен
правильно. Проба отличается очень высокой достоверностью (98%) при условии точного
выполнения техники блокады и наличии необходимых манипуляционных навыков.

Тесты форсированных и максимальных по объему пассивных движений. Выбирают такое
направление движения, при котором компремированный нерв оказался бы в еще большей
степени компрессии и добавочного напряжения.

При подозрении на синдром запястного
канала применяют максимальное пассивное сгибание кисти в лучезапястном суставе
и удерживают руку в таком положении 1 минуту. В результате возникают парестезии
в I-III пальцах. Аналогичным образом применяют и тест пассивного разгибания
кисти.

При невропатии надлопаточного нерва применяют форсированное перекрестное
(на другую сторону тела) приведение вытянутой руки, что приводит к усилению
тракции и компрессии нерва и усилению болей в зоне иннервации этого нерва. О
специальных приемах движений рук или ног при других клинических формах компрессионных
невропатий сообщено в других разделах.

Механизм всей этой группы пассивных провоцирующих
движений, по существу, может быть отнесен к тракции нерва, нередко дополняемой
и его компрессией. Этот тракционно-компрессионный тест был положительным в 59%
наших наблюдений.

Таким образом, на первом этапе, который мы обозначили как этап первичной клинической
диагностики, существенное значение имеет тщательное изучение описания больными
парестезий и болей, их типа и характера, локализации и связи с физической активностью
и покоем в дневные и ночные часы. Парестезии и боли – первые признаки туннельных
синдромов.

Только позже можно отметить в заинтересованных дерматомах гиперстезию,
гипестезию или дизестезию. Анестезия встречается редко и на очень поздней стадии
развития болезни. То же можно сказать и о мышечной слабости или объективно наблюдаемом
парезе и атрофиях мышц.

В силу деликатности и непостоянства объективных признаков
повреждения нерва важную роль играют приведенныетесты, провоцирующие парестезии
и боли. Не все они могут быть обнаружены даже при далеко зашедшей болезни.

Так,
симптом Тинеля-Гольдберга при синдроме запястного канала иногда не удается выявить
вследствие выраженного фиброза и утолщения поперечной связки запястья и потери
ею эластичности. Отсюда понятна целесообразность применения всех известных врачу
диагностических тестов.

Изучение анамнеза не всегда может выявить истинные причины развития туннельных
синдромов.

Специфическая, имеющая прямое отношение к формированию туннельной
невропатии, травма может задолго предшествовать появлению первых симптомов и
поэтому не упоминается больным.

Наиболее часто компрессионно-ишемическая невропатия
оказывается результатом суммации многих патогенных факторов и вычленить из них
решающий нередко не удается.

[ Клиническое исследование | Сколиоз ]

Соавтор, рецензент Соловьев А., врач-психофизиолог. Осташко В.Г., врач-невропатолог.
Если вы врач или психолог и знаете, что улучшить, дополнить, исправить в этой статье, прочтите это.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *