Нижнечелюстной рефлекс Бехтерева

Нижнечелюстной рефлекс является одним из периостальных физиологических рефлексов. Этот рефлекс может быть вызван при помощи нанесения щадящих ударов молоточком по подбородку человека. Рот пациента при этом находится в полуоткрытом состоянии.

Естественной реакцией на эту манипуляцию является смыкание челюстей путем поднятия нижней. Это происходит на фоне сокращения жевательной мышцы.

Периостальные рефлексы

Выделяют следующие периостальные рефлексы:

  1. Надбровный, вызывающийся легким ударом по надбровной дуге (в результате века человека смыкаются).
  2. Нижнечелюстной рефлекс.
  3. Запястно-лучевой, вызывающийся легким ударом по лучевой косточке (в результате сгибаются пальцы, а также предплечье).

Рефлекторную дугу при нижнечелюстном рефлексе составляет соответствующий нерв. Рефлекс оказывается замкнут на уровне моста.Нижнечелюстной рефлекс Бехтерева

Как вызывается нижнечелюстной рефлекс

Для того чтобы вызвать нижнечелюстной рефлекс, специалист обязан действовать в соответствии с методикой. Всего их две.

Первый метод

Заключается методика в следующем:

  • дистал-я фаланга большого пальца (левая кисть) специалиста устанавливается на подбородке клиента;
  • клиент держит рот в приоткр-м состоянии;
  • правой кистью специалист наносит деликатный удар по пальцу (бить необходимо строго сверху вниз).

Второй метод

Еще одна методика была предложена русским доктором, А.Рыбалкиным, в восьмидесятых годах девятнадцатого столетия. Вызвать нижнечелюстной рефлекс можно следующим образом:

  • специалист просит клиента немного открыть рот;
  • на нижних резцах клиента устанавливается шпатель (специалист держит конец инструмента в левой кисти);
  • по актуальному участку инструмента наносится деликатный удар молоточком.

Нижнечелюстной рефлекс Бехтерева несет ответственность за деформирование тормозного влияния коры ГМ.

Иногда это состояние наблюдается в случае наличия псевдобульбарного синдрома.

Крайней степенью проявления симптома следует считать бульдожий рефлекс (Янышевский). В результате раздражения подбородковой зоны, губ, десен и мягкого неба человек мощно и судорожно сжимает челюсти.

Норма и патология

К сожалению, нижнечелюстной рефлекс в норме не постоянен. Он стремительно повышается при таких аномальных состояниях, как:

  1. Боковой амиотрофич-й склероз.
  2. Псевдобульбарный паралич.
  3. Симптом Дана.

Опасность бокового амиотрофического склероза

Это одна из самых серьезных неврологических аномалий. На фоне прогрессирования бокового амиотрофического склероза развивается слабость в актуальных мышцах, что ведет к инвалидности, а потом и к летальному исходу.

Заболевание характеризуется наличием следующих специфических признаков:

  • трудность при подъеме пальцев нижней конечности;
  • трудность при подъеме передней части стопы;
  • слабость мышц в лодыжке;
  • слабость мышц стопы;
  • затрудненное глотание;
  • нарушение речи;
  • наличие фибрилляций;
  • наличие мышечных судорог.

Начинается патологическое состояние с верхних или нижних конечностей. Поразив ноги или руки, патология распространяется на иные части человеческого тела. По мере прогрессирования болезни мышцы слабеют и наступает паралич. Заключительным актом этого страшного действа является нарушение дыхательного и глотательного актов.

Опасность псевдобульбарного паралича

Нижнечелюстной рефлекс БехтереваПатологическое состояние, именуемое псевдобульбарным параличом, возникает на фоне сосудистого поражения ГМ. Чаще всего это происходит при атеросклерозе.

Причиной этого страшного состояния может быть черепно-мозговая травма. Также болезнь может развиться на фоне менингита или энцефалита.

Более подробно клиника нижнечелюстного рефлекса была описана В.Бехтеревым, выдающимся психиатром и неврологом, в начале двадцатого столетия.

Физиологические рефлексы

Нижнечелюстной рефлекс Бехтерева“Анатомо-Физиологические особенности двигательной системы человека” РостГМУ (2011г.) И.А.Сафонова, И.В.Черникова.

Физиологические рефлексы

  • Сухожильные и надкостничные – глубокие рефлексы оцениваются интенсивность, симметричность и быстрота ответной реакции, устанавливается зона вызывания. Обследование обязательно проводится в разных позициях – сидя, лежа. При гипорефлексии, арефлексии и неубедительной анизорефлексии целесообразно использовать   приемы растормаживания и отвлечения – быстро и громко считать . вслух, с силой сжать пальцы в кулаки, прием Ендрассика – интенсивное растяжение пациентом своих рук в сторону при крепко сцепленных пальцах, прием Вартенберга – легкое произвольное напряжение мышц, участвующих в реализации  вызываемого     рефлекса.    При

гиперрефлексии необходимо обращать внимание на расширение рефлексогенных зон и клонусы.

Рефлексогенная зона – область локализации рецепторов, раздражение которых у здоровых сопровождается определенным рефлексом.

  1. Надбровный рефлекс – молоточек располагается параллельно и выше глазной щели – для исключения «пугающих» движений и наносится удар по внутреннему краю надбровной дуги на 1 см выше брови – сокращаются круговые мышцы глаза и смыкаются веки – реакцию следует оценивать по нижниму веку, так как реакцию верхнего века из- за ритмичного моргания оценить трудно.
  2. Нижнечелюстной рефлекс Бехтерева – пациент слегка приоткрывает рот – удар молоточком наносят по пальцу врача, расположенному на подбородке обследуемого – сокращение жевательной мышцы и смыкание челюстей. Не отличается большим постоянством у здоровых, может быть манифестным при псевдобульбарном параличе.
  3. Бицепс-рефлекс – постукивание по сухожилию двуглавой мышцы плеча вызывает сокращение двуглавой мышцы плеча, сгибание руки в локтевом суставе – мышечно-кожный нерв, С5-С6.

Появляется с 1-2-х суток жизни.

  1. Трицепс-рефлекс – постукивание по сухожилию 3-х главой мышцы на 1-1,5 см выше локтевого отростка локтевой кости вызывает сокращение 3-х главой мышцы плеча, разгибание локтевого сустава лучевой нерв, С7-С8.

Появляется с 3-4-го дня жизни, но может быть непостоянным или слабо выражен в течении первых месяцев жизни из-за общего повышения мышечного тонуса в сгибателях.

  1. Карпорадиальный рефлекс – постукивание по шиловидному отростку лучевой кости вызывает легкое сгибание в локтевом суставе, сгибание и пронацию пальцев кисти – срединный, лучевой, мышечно-кожный нервы, С5-С8, особенно С5-С6.

Может вызываться со 2-3 дня жизни, хорошо выражен. Выраженное сгибание пальцев при вызывании карпорадиального рефлекса описывается как рефлекс Якобсона-Ласка или Бехтерева-Якобсона, наблюдающийся при легком поражении, особенно одностороннем пирамидного пути.

  1. Лопаточный рефлекс – удар молоточка по внутреннему краю лопатки вызывает ее приведение С4-С5.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни непостоянны или слабо выражены.

  1. Лопаточно-плечевой Бехтерева – постукивание по середине внутреннего края лопатки вызывает приведение и легкое вращение плеча наружу надлопаточный нерв, С4-С5.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни непостоянны или слабо выражены.

  1. Коленный рефлекс – постукивание молоточком по сухожилию 4-х главой мышцы бедра ниже коленной

76

чашечки вызывает сокращение 4-х главой мышцы бедра, разгибание в коленном суставе бедренный нерв, L2- L4 .

Вызывается в первые часы жизни. Вызываются практически у всех здоровых лиц, крайне редко наблюдается их врожденное отсутствие – вариант синдрома Эйди. Прием Ендрашика – сцепление пальцев обеих рук и растягивание кистей в стороны с силой активация г-мотонейронами интрафузальных мышечных волокон – облегчает иногда вызывание рефлекса.

  1. Ахиллов рефлекс – постукивание по ахиллову сухожилию вызывает разгибание стопы большеберцовый нерв, L5-S2 (SI- S2).

Вызываются у детей первой недели жизни, однако в течение первых месяцев после рождения они непостоянны и вызываются только во втором полугодии жизни.

  1. Меди о плантарный рефлекс – удар молоточком посередине подошвенной поверхности стопы вызывает подошвенное сгибание стопы.

У новорожденных и грудных – постоянный.

  • Глубокие брюшные рефлексы:
  1. Костно-абдоминальный Бехтерева – постукивание у края реберной дуги кнутри от сосковой линии вызывает сокращение мышц живота на стороне удара
  • грудные, межреберные нервы, Д7-Д8.
  1. Брюшной Галанта – перкуссия верхнепередней части гребня подвздошной кости вызывает сокращение мышц живота на стороне удара.
  2. Лонного сочленения Гийена-Алажуанина – удар молоточком посредине лобка вызывает симметричное сокращение мышц живота.
  3. Рефлекс Триумфова – поколачивание молоточком лобка на 1-1,5 см латеральнее средней линии вызывает сокращение мышц живота на стороне раздражения – Д7-Д12.
  1. Рефлекс Лери – пассивное сгибание пальцев и кисти вытянутой руки, находящейся в положении супинации вызывает сгибание в локтевом суставе С6-Д1 и головной мозг.

До 2-х лет обычно не вызывается, от 2-х до 8 лет вызывается в 31% случаев, в младшем и среднем школьном возрасте вызывается в 80%, может быть асимметричным у здоровых лиц. Отсутствует при спастических и вялых параличах.

  1. Рефлекс Майера – интенсивное пассивное сгибание среднего или безымянного пальцев в области основной фаланги вызывает сгибание большого пальца в пястно-фаланговом суставе, разгибание в межфаланговом суставе и приведение к ладонной поверхности кисти – С6-Д1. До 2-х лет обычно не вызывается, от 2-х до 8 лет вызывается в 31%

78

случаев, в младшем и среднем школьном возрасте вызывается в 80%, может быть асимметричным у здоровых лиц. Отсутствует при спастических и вялых параличах.

  • Тонические – практически все безусловные, хорошо выражены у детей первых месяцев жизни.
  1. L. Шейный тонический симметричный – наклон вперед головы ребенка, лежащего на спине вызывает повышение тонуса в сгибателях конечностей, особенно в руках.

К концу 2-го месяца жизни постепенно исчезает. У

недоношенных могут сохраняться до 3-4 месяцев.

  1. Шейный тонический асимметричный – поворот головы ребенка в сторону сопровождается повышением тонуса в разгибателях руки (в меньшей степени ноги) на стороне, куда обращено лицо, на противоположной стороне мышечный тонус повышается в сгибателях.

К концу 2-го месяца жизни постепенно исчезает. У

недоношенных могут сохраняться до 3-4 месяцев.

  1. Лабиринтный тонический – в положении ребенка на животе повышается мышечный тонус в сгибателях конечностей и туловища, у ребенка лежащего на спине тенденция к повышению тонуса разгибателей конечностей.
  2. Лабиринтный установочный – в положении на животе начинает приподниматься голова и разгибаться верхняя часть туловища.

Появляется к середине или к концу 2 месяца жизни. На 5-6 месяце жизни ребенок разгибает ноги и приподнимает таз – готовность к ползанию на четвереньках.

  1. Реакция опоры Магнуса – тыльное сгибание кисти и стопы вызывает выраженное повышение мышечного тонуса в                 экстензорной         группе        мышц соответствующей конечности, что приводит к разгибанию предплечья или голени – положительная реакция опоры.
  2. Проба Шильдера – больной стоит с закрытыми глазами и вытянутыми вперед руками, при резком повороте головы в сторону его руки отклоняются в том же направлении и рука на стороне поворота приподнимается. Проба особенно выражена на стороне поражения.
  3. С. автоматического приподнимания руки- то же.
Читайте также:  Пользовательское соглашение

Наиболее важна асимметрия или отсутствие брюшных рефлексов при патологических очагах на уровне соответствующих спинальных сегментов или вследствие          поражения         пирамидного        пути.

Предполагается, что эти рефлексы имеют длинную церебральную дугу, замыкающуюся в коре головного мозга. Они не являются врожденными – у детей первых месяцев они непостоянны, слабо выраженны и могут быть асимметричны.

Брюшные появляются после месяцев, подошвенные – после 1 года. Их формирование протекает паралельно процессу миелинизации и созревания пирамидных путей. Состояние этих рефлексов зависит от функционально- морфологической целостности корково-мышечных путей.

Отсутствие кожных рефлексов может быть при дряблой брюшной стенке.

  • верхний – штриховое поперечное раздражение подреберной области по направлению к средней линии вызывает сокращение мышц живота на уровне раздражения – грудные, межреберные нервы, Д7-Д8.
  • средний – штриховое поперечное раздражение на уровне пупка вызывает сокращение мышц на уровне раздражения – грудные, межреберные нервы, Д9- ДЮ.
  • нижний – штриховое поперечное раздражение в подвздошной области параллельно паховой складке на 1-2 см выше нее вызывает сокращение мышц на уровне раздражения – грудные, межреберные нервы, Д11-Д12.
  • Кремастерный – штриховое раздражение внутренней поверхности бедра близ промежности вызывает
  • поднятие яичка – бедренно-половой нерв, LI- L2 и в головном мозге.
  • Крайне непостоянный у детей первого полугода жизни.
  • . Подошвенный – штриховое раздражение Наружного или внутреннего края подошвы в направлении снизу вверх вызывает подошвенное сгибание пальцев седалищный нерв, L5-S

Могут быть разнообразные движения пальцев вплоть до аналога с. Бабинского. Подошвенное сгибание пальцев наступает через 1-2 месяца после начала ходьбы.

  1. Ягодичный – штриховое раздражение кожи ягодиц вызывает сокращение ягодичных мышц L4- L
  2. Анальный – штриховое раздражение кожи или укол кожи вблизи заднепроходного отверстия вызывает сокращение заднепроходного отверстия – копчиковый нерв, S4-S
  • Со слизистых оболочек:
  • Роговичный (корнеальный) – прикосновение к роговице (не над зрачком!) ваткой – смыкание век
  • V и VII нервы, Варолиев мост.
  1. Вызывается у детей первых дней жизни, при этом сокращение круговой мышцы глаза может носить тонический характер.
  2. Конъюнктивальный – – прикосновение к конъюнктиве ваткой – смыкание век – V и VII нервы, Варолиев мост.
  3. Характерно непостоянство. Хорошо вызывается у
  4. детей первых 3-х лет жизни, в дальнейшем может
  5. отсутствовать.
  1. J. Глоточный – раздражение шпателем задней стенки глотки вызывают рвотные, кашлевые или глотательные движения – IX, X нервы, продолговатый мозг.

У детей первых месяцев жизни выражен.

  1. С мягкого неба – прикосновение к мягкому небу, язычку бумажной трубочкой, пуговчатым зондом – поднятие язычка – IX, X нервы, продолговатый мозг.

Непостоянен особенно после 3-х летнего возраста.

Изменения рефлексов клинически проявляются:

  1. Арефлесия – может возникать при сохранности двигательных путей – разрыв рефлекторных дуг в чувствительной или сочетанной частях – патология задних корешков или задних столбов.
  2. Гипорефлесия – симметричная гипорефлексия может иметь врожденный характер, выявляться у тренированных спортсменов, при авитаминозах и интоксикациях. Общая гипорефлексия не является облигатным признаком органической патологии нервной системы.
  3. Гиперрефлексия – общая гиперрефлексия сопутствует невротическим   проявлениям, соматическим заболеваниям (гипертиреоз), воздействию некоторых экстремальных факторов.
  4. Анизорефлесия – всегда свидетельствует об актуальной или резидуальной патологии.
  5. Патологическими рефлексами

Бульварный и псевдобульбарные синдромы

Бульбарный синдром, или бульбарный паралич, — сочетанное поражение бульбарной группы черепных нервов: языкоглоточного, блуждающего, доба­вочного и подъязычного. Возникает при нарушении функции их ядер, кореш­ков, стволов.

Проявляется бульбарной дизартрией или анартрией, в частности носовым оттенком речи (назолалией) или утратой звучности голоса (афонией), расстройством глотания (дисфонией). Возможны атрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания в языке, «кисетный рот», проявления вялого па­реза грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.

Обычно угаса­ют нёбные, глоточные и кашлевые рефлексы. Особенно опасны возникающие при этом дыхательные нарушения и сердечно-сосудистые расстройства.

Бульбарная дизартрия — расстройство речи, обусловленное вялым парезом или параличом обеспечивающих ее мышц (мышц языка, губ, мягкого нёба, глотки, гортани, мышц, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательной муску­латуры). Голос слабый, глухой, истощающийся. Гласные и звонкие согласные оглушены.

Тембр речи изменен по типу открытой гнусавости, смазана артику­ляция согласных звуков. Упрощена артикуляция щелевых согласных (д, б, т, п). Возможны избирательные расстройства произнесения упомянутых звуков в связи с вариабельностью степени вялого пареза отдельных мышц речедвига-тельного аппарата.

Речь замедлена, быстро утомляет больного, дефекты речи им осознаются, но преодоление их невозможно. Бульбарная дизартрия являет­ся одним из проявлений бульбарного синдрома.

Синдром Бриссо характеризуется тем, что у больного с бульбарным синдро­мом периодически, чаще ночью, возникают общая дрожь, побледнение кожи, холодный пот, расстройства дыхания и кровообращения, сопровождающиеся состоянием тревоги, витального страха. Вероятно, является следствием дис­функции ретикулярной формации на уровне мозгового ствола. Описал фран­цузский невропатолог Е. Brissaud (1852—1909).

Псевдобульбарный синдром, или псевдобульбарный паралич, — сочетанное нарушение функций бульбарной группы черепных нервов, обусловленное двусторонним поражением идущих к их ядрам корково-ядерных путей.

Кли­ническая картина при этом напоминает проявления бульбарного синдрома, но парезы имеют центральный характер (тонус паретичных или парализованных мышц повышен, нет гипотрофии, фибриллярных и фасцикулярных подерги­ваний), а глоточный, нёбный, кашлевой, нижнечелюстной рефлексы повыше­ны.

Кроме того, характерна выраженность рефлексов орального автоматизма, неконтролируемые эмоциональные реакции — насильственный плач, реже — насильственный смех.

Псевдобульбарная дизартрия — расстройство речи, обусловленное централь­ным парезом или параличом обеспечивающих ее мышц (псевдобульбарный синдром).

Голос слабый, сиплый, хриплый; темп речи замедлен, тембр ее гну­савый, особенно при произнесении согласных со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ч, ц) и гласных заднего ряда (е, и).

Смычные согласные и «р» при этом обычно заменяются щелевыми согласными звуками, произне­сение которых упрощается. Артикуляция твердых согласных звуков нарушает­ся в большей степени, чем мягких. Концы слов нередко не договариваются.

Больной осознает дефекты артикуляции, активно старается их преодолеть, но при этом только повышается тонус мышц, обеспечивающих речь, и нараста­ние проявлений дизартрии. Псевдобульбарная дизартрия является одним из проявлений псевдобульбарного синдрома.

Рефлексы орального автоматизма — группа филогенетически древних про-приоцептивных рефлексов, в формировании их рефлекторных дуг принимают участие V и VII черепные нервы и их ядра, а также клетки ядра XII черепного нерва, аксоны которых иннервируют круговую мышцу рта. Являются физио­логическими у детей в возрасте до 2—3 лет.

Позже на них оказывают тормозное влияние подкорковые узлы и кора больших полушарий. При поражении этих структур мозга, а также их связей с отмеченными ядрами черепных нервов и проявляются рефлексы орального автоматизма. Они вызываются раздражени­ем оральной части лица и проявляются вытягиванием вперед губ — сосатель­ным или поцелуйным движением.

Эти рефлексы характерны, в частности, для клинической картины псевдобульбарного синдрома.

Хоботковый рефлекс (оральный рефлекс Бехтерева) — непроизволь­ное выпячивание губ в ответ на лег­кое постукивание молоточком по верхней губе или по положенному на губы пальцу обследуемого (рис. 9.15). Описал отечественный невропатолог В.М. Бехтерев (1857-1927).

Сосательный рефлекс (сосатель­ный рефлекс Оппенгейма) — появле­ние сосательных движений в ответ на штриховое раздражение губ. Описал немецкий невропатолог Н. Орреп-geim (1859-1919).

Рефлекс Вюрпа—Тулуза (губной рефлекс Вюрпа) — непроизвольное вытягивание губ, напоминающее со­сательное движение, возникающее в ответ на штриховое раздражение верхней губы или ее перкуссию. Это один из рефлексов орального автоматизма. Опи­сали французские врачи С. Vurpas и Е. Toulouse.

Оральный рефлекс Оппенгейма — жевательные, а иногда и глотательные движения (кроме сосательного рефлекса) в ответ на штриховое раздражение губ. Относится к рефлексам орального автоматизма. Описал немецкий невро­патолог Н. Oppenheim.

Рефлекс Эшериха — резкое вытягивание губ и застывание их в этом по­ложении с формированием «морды козла» в ответ на раздражение слизистой оболочки губ или полости рта. Относится к рефлексам орального автоматизма. Описал немецкий врач Е. Escherich (1857—1911).

Рефлекс «бульдога» (рефлекс Янишевского) — тоническое смыкание челюстей в ответ на раздражение шпателем губ, твердого нёба, десен. Относится к рефлек­сам орального автоматизма. Обычно проявляется при поражении лобных долей мозга. Описал отечественный невропатолог А.Е. Янишевский (род. в 1873 г.).

Назолабиальный рефлекс (носогубной рефлекс Аствацатурова) — сокращение круговой мышцы рта и выпячивание губ в ответ на постукивание молоточком по спинке или кончику носа. Относится к рефлексам орального автоматизма. Описал отечественный невропатолог М.И. Аствацатуров (1877—1936).

Оральный рефлекс Геннеберга — сокращение круговой мышцы рта в от­вет на раздражение шпателем твердого нёба. Описал немецкий психоневролог R. Genneberg (1868-1962).

Дистантно-оральный рефлекс Карчикяна—Растворова — выпячивание губ при приближении к губам молоточка или какого-либо другого предмета. От­носится к симптомам орального автоматизма. Описали отечественные невро­патологи И.С. Карчикян (1890-1965) и И.И. Растворов.

Дистантно-оральный рефлекс Боголепова. После вызывания хоботкового реф­лекса приближение молоточка ко рту ведет к тому, что он открывается и застыва­ет в положении «готовности к приему пищи». Относится к рефлексам орального автоматизма. Описал отечественный невропатолог Н.К. Боголепов (1900-1980).

Дистантно-подбородочный рефлекс Бабкина — сокращение мышц подбород­ка при приближении к лицу молоточка. Относится к рефлексам орального автоматизма. Описал отечественный невропатолог П.С. Бабкин.

Нижнечелюстной рефлекс Бехтерева

Рис. 9.15. Хоботковый рефлекс.

I убоподбородочный рефлекс — сокращение мышц подбородка при раздра­жении губ. Является признаком орального автоматизма.

Нижнечелюстной рефлекс Рыбалкина — интенсивное смыкание приоткры­того рта при ударе молоточком по шпателю, положенному поперек нижней челюсти на ее зубы. Может быть положителен при двустороннем поражении корково-ядерных путей. Описал отечественный врач Я.В. Рыбалкин (1854—

  • 1909).
  • Клонус нижней челюсти  (симптом Даны) — клонус нижней челюсти при
  • постукивании молоточком по подбородку или по шпателю, положенному на
  • зубы нижней челюсти больного, у которого приоткрыт рот. Может выявляться
  • при двустороннем поражении корково-ядерных путей. Описал американский
Читайте также:  Гигиена сна: важные рекомендации при бессонице

врач Ch.L. Dana (1852-1935).

Носоглазной рефлекс Гийена — закрытие глаз при постукивании молоточком по спинке носа. Может вызываться при псевдобульбарном синдроме. Описал французский невролог G. Guillein (1876—1961).

Ладонно-подбородочный рефлекс (рефлекс Маринеску—Радовичи) — более поздний экстсрорецентивный кожный рефлекс (в сравнении с оральными реф­лексами). Рефлекторная дуга замыкается в стриатуме. Торможение рефлекса обеспечивает кора больших полушарий.

Вызывается штриховым раздражени­ем кожи ладони в области возвышения большого пальца, при этом на той же стороне возникает сокращение подбородочной мышцы. В норме вызывается у детей до 4-летнего возраста. У взрослых может вызываться при корковой па­тологии и поражении корково-подкорковых, корково-ядерных связей, в част­ности при псевдобульбарном синдроме.

Описали румынский невропатолог G. Marinesku (1863—1938) и французский врач I.G. Radovici (род. в 1868 г.).

Насильственный плач и смех — спонтанно возникающая, не поддающаяся волевому подавлению и не имеющая адекватных причин мимика, присущая плачу или смеху, не способствующая разрешению внутреннего эмоционально­го напряжения. Один из признаков псевдобульбарного синдрома.

Поражение височно-нижнечелюстного сустава в дебюте болезни Бехтерева

Актуальность. Изучение ранних и особенно начальных проявлений заболевания является отправным пунктом для формирования представления о его эволюции и клинической картине в целом. Поэтому анализ начальной симптоматики анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева, далее — АСА) мы рассматривали как один из основных этапов аналитического изучения клиники заболевания.

Цель исследования — изучить особенности поражения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в дебюте болезни Бехтерева.

Материал и методы.

В исследование включены 133 больных болезнью Бехтерева, в том числе 32 больных центральной формой, 32 больных с олиго-(моно-)артритом и 69 больных с периферическим суставным синдромом в дебюте заболевания.

Все больные были обследованы клинико-рентгенологически на предмет уточнения патологии ВНЧС. Диагноз основного заболевания подтверждался с помощью клинико-лабораторных и иммунологических критериев.

Результаты. Исследование было начато с факторов, предшествующих началу болезни. Среди причинных факторов АСА основное место занимает инфекция верхних дыхательных путей, в том числе ангины (37,5%). Примерно у шестой части (17,2%) больных начало АСА было четко связано с беременностями, родами, абортами, т. е.

с периодами активной гормональной перестройки организма. Из других провоцирующих факторов отмечается контакт с лекарственными веществами (11,7%). Однако все остальные больные не могли с определенностью указать на связь суставного заболевания с какой-либо предшествующей инфекцией или обострением хронического воспалительного очага.

Выяснение по данным анамнеза последовательности развития патологии осевого скелета и периферического артрита при АСА позволило выявить, что у 53,9% воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата началось с артрита периферических суставов и лишь в последующем присоединились клинические симптомы поражения позвоночника.

Срок между периферическим суставным синдромом и вовлечением осевого скелета колебался в довольно широких пределах — от 6 мес до 7 лет.

У каждого 4-го больного процесс дебютировал сразу с пояснично-крестцового отдела позвоночника, и через 5—10 лет возникло поражение ВНЧС: менее чем через 1 год — у 12 (17,1%) больных, в течение 1—3 лет — у 9 (12,9%) больных, в течение 3—5 лет — у 7 (10,0%) больных, в течение 5—10 лет — у 4 (5,7%) больных.

У 27 (21,1%) больных заболевание проявилось одновременно поражением позвоночника и олиго (моно-)артритом отдельных суставов, чаще суставов ног.

Среди путей дебюта периферической формы АСА нами рассматривались 3 клинических варианта: только поражение позвоночника (32 (25,0%) больных), поражение позвоночника + моно (олиго-)артрит (32 (21,1%) больных) и изолированный артрит периферических суставов (69 (53,9%) больных).

Все больные, согласно условиям отбора для исследования, в дальнейшем имели развернутую клиническую картину патологии ВНЧС.

При этом поражение ВНЧС в дебюте было отмечено только в двух последних группах: у больных с изолированным артритом периферических суставов без поражения позвоночника (3-й вариант) с частотой в 21,8% (40,6% случаев данной группы) и у больных с олиго-(моно-)артритом периферических суставов с поражением позвоночника — в 3,9% (18,5% случаев данной группы).

Клинически патология ВНЧС в дебюте проявлялась артралгией или нестойким, быстро проходящим артритом без каких-либо резидуальных проявлений. Целенаправленное изучение характеристик периферического артрита ВНЧС показало определенные различия в частоте и структуре клинических вариантов поражения. Так, более частое (в 2,2 раза) и клинически выраженное поражение ВНЧС установлено в случае полиартритического варианта начала периферической формы АСА по сравнению с моно-(олиго-)артрикулярным. Анализ локализации периферического суставного синдрома в дебюте АСА показал наиболее частое поражение крупных суставов нижних конечностей — коленных, тазобедренных и голеностопных (47,8, 33,3 и 30,4% соответственно). Поражение ВНЧС в дебюте АСА по частоте находилось на 4-м месте и составило 26,1%. Столь высокая частота патологии ВНЧС объясняется тем, что в ходе исследования мы учитывали все возможные формы патологии суставного синдрома (артралгии, артриты и др.). При этом у 12 (66,7%) из 18 больных с вовлечением ВНЧС имелся стойкий вариант артрита.

Вывод. Первичная локализация процесса при периферической форме АСА чаще всего наблюдается в мелких суставах (в том числе в ВНЧС), проявляясь перемежающимися артралгиями и несиммет-ричными артритами. Однако небольшая выраженность и нестойкость суставного синдрома в начале болезни нередко приводили к тому, что на него мало обращалось внимания как врача, так и больного.

Более чем у половины больных периферической формой АСА (53,9%) периферический суставной синдром предшествовал на несколько месяцев или даже лет появлению клинических признаков поражения позвоночника и илеосакральных сочленений.

В двух третях (69,4%) случаев с самого начала периферический артрит приобретал хроническое течение, а в одной трети случаев (30,6%) его первые проявления были полностью обратимыми.

Бехтерева нижнечелюстной (подбородочный) рефлекс. Нижнечелюстной рефлекс: пограничное состояние между нормой и патологией Хроническое персистирующее вертиго

Рефлексы, дуга которых проходит через V пару
: надбровный (пальпебральный) рефлекс проверяется нанесением удара молоточком по надбровной дуге, назопальпебральный — по корню носа. В ответ происходит подтягивание нижнего века.

У здорового этот рефлекс выражен незначительно — в ответ на раздражение происходит едва заметное подтягивание нижнего века. При поражении пирамидного пути эти рефлексы повышаются, может быть выявлена асимметрия рефлексов.

При периферическом поражении лицевого нерва, напротив, на стороне пареза лицевой мускулатуры наблюдается снижение пальпебрального и назопальпебрального рефлексов.

Мандибулярный (нижнечелюстной) надкостничный рефлекс Рыбалкина-Бехтерева
проверяется при слегка приоткрытом рте: врач кладет большой палец на подбородок больного и наносит по нему удар, в ответ происходит подтягивание нижней челюсти.

Повышение мандибулярного (нижнечелюстного) рефлекса происходит при двустороннем поражении пирамидного пути. При одностороннем поражении жевательной мускулатуры больной может испытать затруднение при жевании, челюсть в покое и при открывании рта отклоняется в больную сторону, ограничено боковое движение челюсти п здоровую сторону.

На стороне поражения снижен тонус жевательной мускулатуры при напряжении, обнаруживается ее гипотрофия.

При двустороннем поражении нижняя челюсть
свисает, движения ее ограничены, мандибулярный рефлекс не вызывается.
Роговичный рефлекс
: раздражение наносится узким концом бумажки на роговицу, в ответ происходит смыкание век. Конъюнктивальный рефлекс ш.пывается нанесением раздражения на конъюнктиву.

Поражение отдельных ветвей тройничного нерва
может протекать в двух вариантах — в виде пароксизмов невралгии (синдром раздражения) и нейропатии (синдром выпадения).

Выделяют центральную, или идиопатическую (типичную), невралгию тройничного нерва и симптоматическую (вторичную), вызванную какой-то причиной (сужением каналов, через которые проходят отдельные ветви тройничного нерва, травматическим повреждением, опухолями, в том числе ЛОР-органов и мягких тканей шеи и др.). Несомненную роль в этиологии невралгии тройничного нерва играет церебральный атеросклероз.

Опорные пункты для диагностики симптоматической невралгии
:
1. Боли локализуются в соответствии с расположением основного очага.
2. Приступам невралгии предшествуют длительные тягостные болевые ощущения в зоне иннервации соответствующей ветви.

Больные их характеризуют как ощущение распирания, давления, ломоты, жжения. На эта фоне болевой синдром приступообразно усиливается и длится долго (часы, сутки). Боли ослабевают постепенно, могут совсем не проходить.

Во время усиления болевых ощущений может наблюдаться онемение в зоне иннервации пораженной ветви (нерва), которое в дальнейшем или проходит, или продолжает беспокоить больного.
3. Болевые ощущения не имеют склонности к иррадиации, локализуются обычно в зоне иннервации пораженного нерва.
4.

Новокаиновые блокады приносят кратковременный эффект, помогают анальгетики, но не противоэпилептические препараты (финлепсин).

5. Клиническая картина меняется в зависимости от состояния основного очага. При его устранении болевой синдром ликвидируется.

Типичная невралгия тройничного нерва имеет иную характеристику
:
1. Боли носят пароксизмальный характер, возникают внезапно, чрезвычайно интенсивны. Больные сравнивают их с прохождением электрического тока.

Во время приступа больной «замирает», боясь малейшимдвижением усилить боль. Длительность пароксизма несколько секунд (до минуты).

У ряда больных приступы следуют один за другим, поэтому больного складывается впечатление о том, что они длятся бесконечно долго — это так называемый алгический статус.

2. Боль имеет определенную иррадиацию. Л.Г. Ерохина, 1973, по, черкивает, что наблюдается частое несоответствие болевого рисунка зона иннервации периферических ветвей тройничного нерва.

Это объясняете широкой смещаемостью зон иннервации, анастамозами с VII парой ЧН.

Однако при невралгии каждой из ветвей мы можем все-таки наблюдать определенную локализацию и иррадиацию боли, на чем мы остановимся несколько ниже.

3. Следующим признаком идиопатической невралгии является наличие курковых (триггерных) зон, т.е. мест, прикосновение к которым вызывает пароксизм болей. Курковыми зонами могут служить определенные участки слизистой десен, мягкого, твердого неба, кожи губ и др. Боясь дотронуться до этих мест, больные избегают разговора, перестают бриться, чистить зубы, умываться.

4. Вегетативный компонент невралгии. Любой болевой пароксизм больных невралгией сопровождается вегетативной реакцией. Ею может быть слезоточение, покраснение или побледнение лица; локальное потоотделение ринорея, слюнотечение.

У некоторых больных на стороне боли наблюдается расширение зрачка, усиление пульсации ветвей наружной сонной артерии.

Читайте также:  Эпидуральная гематома головного мозга: последствия, лечение, симптомы

При тяжелой длительно существующей невралгии во время болевого пароксизма могут возникнуть боли в области сердца, регистрируется подъем артериального давления, могут наблюдаться приступы астматоидного состояния, ознобоподобный тремор, ощущение прилива к голове.

У некоторых больных имеет место выпадение ресниц, бровей, локальные отеки на лице. Вегетативно-трофические нарушения при невралгии ветвей тройничного нерва объясняются связями ветвей тройничного нерва с вегетативной системой лица, а также вовлечением в процесс вышележащих вегетативных структур при раздражении вегетативных образований на периферии.

5. Болевые гиперкинезы (болевой тик). При типичной невралгии тройничного нерва наблюдаются непроизвольные подергивания мышц лица. Они могут предшествовать приступу или сопровождать его.

По своей характеристике гиперкинезы различны: могут присутствовать клонические сокращения мелких мышц лица в виде ритмичных подергиваний в мышцах подбородка или круговой мышце глаза, реже всей половины лица.

Иногда возникают длительные тонические сокращения (блефароспазм, тризм жевательной мускулатуры). Гиперкинезы в лице объясняются распространением возбуждения на двигательное ядро тройничного и лицевого нервов через ретикулярную формацию ствола.

Имеется также непосредственная связь тройничного нерва с лицевым через корешковые волокна в стволовой части мозга.
6. При типичной невралгии помогают противоэпилептические препараты.

Таким образом, опорными пунктами для диагностики типичной невралгии тройничного нерва
явлются: пароксизмальныи, кратковременный характер боли, иррадиация боли, вегетативная окраска пароксизма, гиперкинезы, наличие курковых зон, положительный эффект противоэпилептических препаратов.

При длительно существующей типичной невралгии
боль с зон иннервации одной ветви переходит на другую. У ряда больных развивается так называемая двусторонняя типичная невралгия тройничного нерва, когда в процесс вовлекается и здоровая сторона.

Для типичной двусторонней невралгии тройничного нерва характерны следующие признаки: боли на здоровой половине лица появляются как аккомпанемент болевого пароксизма на «больной». На здоровой половине появляются курковые зоны и с этих зон можно спровоцировать приступ на «больной» стороне (или наоборот).

Очень характерна симметричность расположения курковых зон и идентичность алгических рисунков на обеих половинах лица.

Выше мы описали общие признаки невралгии тройничного нерва
. Они характерны для поражения любой из его ветвей. Диагноз же невралгии той или иной ветви тройничного нерва устанавливается на основании первичной локализации боли, зон ее иррадиации, данных объективного осмотра.

Бульбарный синдром, или бульбарный паралич
— сочетанное поражение бульбарной группы черепных нервов
: языкоглоточного, блуждающего, доба-вочного и подъязычного. Возникает при нарушении функции их ядер, кореш-ков, стволов. Проявляется:

  1. бульбарной дизартрией или анартрией
  2. носовым оттенком речи (назолалией) или утратой звучности голоса (афонией)
  3. расстройством глотания (дисфагией)
  4. атрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания в языке
  5. проявления вялого па-реза грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц

Так же угаса-ют нёбные, глоточные и кашлевые рефлексы. Особенно опасны связанные с этим этом дыхательные нарушения и сердечно-сосудистые расстройства.

Дизартрия при бульбарном синдроме
является расстройством речи, обусловленным вялым парезом или параличом обеспечивающих ее мышц (мышц языка, губ, мягкого нёба, глотки, гортани, мышц, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательной муску-латуры). Речь замедлена, быстро утомляет больного, дефекты речи им осознаются, но преодоление их невозможно.

Голос слабый, глухой, истощающийся. Гласные и звонкие согласные оглушены. Тембр речи изменен по типу открытой гнусавости, смазана артику-ляция согласных звуков. Упрощена артикуляция щелевых согласных (д, б, т, п). Возможны избирательные расстройства произнесения упомянутых звуков из-за различной степени вовлечения в патологический процесс мышц.

Синдром Бриссо
(Описан французским невропатологом Е. Brissaud) характеризуется периодическим возникновением дрожи, побледнением кожи, холодным потом, расстройствами дыхания и кровообращения, сопровождающиеся состоянием тревоги, витального страха у пациентов с бульбарным синдромом.(Следствие дисфункции ретикулярной формации в стволе мозга).

Псевдобульбарный паралич
— сочетанное нарушение функций бульбарной группы черепных нервов, обусловленное двусторонним поражением идущих к их ядрам корково-ядерных путей
.

Клиническая картина при этом напоминает проявления бульбарного синдрома, но парезы имеют центральный характер (тонус паретичных или парализованных мышц повышен, нет гипотрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний), а глоточный, нёбный, кашлевой, нижнечелюстной рефлексы повышены.

При псевдобульбарном параличе отмечаются насильственные смех и плач, а так же — рефлексы орального автоматизма

  • Рефлексы орального автоматизма — группа филогенетически древних проприоцептивных рефлексов, в формировании рефлекторных дуг которых принимают участие V и VII черепные нервы и их ядра, а также клетки ядра XII черепного нерва, аксоны которых иннервируют круговую мышцу рта. Являются физиологическими у детей в возрасте до 2—3 лет. Позже на них оказывают тормозное влияние подкорковые узлы и кора больших полушарий. При поражении этих структур мозга, а также их связей с отмеченными ядрами черепных нервов и проявляются рефлексы орального автоматизма. Они вызываются раздражением оральной части лица и проявляются вытягиванием вперед губ — сосательным или поцелуйным движением. Эти рефлексы характерны, в частности, для клинической картины псевдобульбарного синдрома.

Дизартрия при псевдобульбарном синдроме
— расстройство речи, обусловленное центральным парезом или параличом обеспечивающих ее мышц (псевдобульбарный синдром). Голос слабый, сиплый, хриплый; темп речи замедлен, тембр ее гнусавый, особенно при произнесении согласных со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ч, ц) и гласных «е», «и».

Смычные согласные и «р» при этом обычно заменяются щелевыми согласными звуками, произнесение которых упрощается. Артикуляция твердых согласных звуков нарушается в большей степени, чем мягких. Концы слов нередко не договариваются.

Больной осознает дефекты артикуляции, активно старается их преодолеть, но при этом только повышается тонус мышц, обеспечивающих речь, и нарастание проявлений дизартрии.

Насильственный плач и смех
— спонтанная (часто — не уместная), не поддающаяся волевому подавлению и не имеющая адекватных причин мимическая эмоциональная реакция, присущая плачу или смеху, не способствующая разрешению внутреннего эмоционально-го напряжения.

Рефлексы орального автоматизма:

  • Хоботковый рефлекс (оральный рефлекс Бехтерева)
    — непроизвольное выпячивание губ в ответ на легкое постукивание молоточком по верхней губе или по положенному на губы пальцу обследуемого Описал отечественный невропатолог В.М. Бехтерев.
  • Оральный рефлекс Оппенгейма
    — жевательные, а иногда и глотательные движения (кроме сосательного рефлекса) в ответ на штриховое раздражение губ. Относится к рефлексам орального автоматизма. Описал немецкий невропатолог Н. Oppenheim.
  • Сосательный рефлекс Оппенгейма
    — появление сосательных движений в ответ на штриховое раздражение губ. Описал немецкий невропатолог Н. Орреngeim.
  • Назолабиальный рефлекс (носогубной рефлекс Аствацатурова)
    — сокращение круговой мышцы рта и выпячивание губ в ответ на постукивание молоточком по спинке или кончику носа. Описал отечественный невропатолог М.И. Аствацатуров.
  • Ладонно-подбородочный рефлекс (рефлекс Маринеску—Радовичи)
    — сокращение подбородочной мышцы в ответ на штриховое раздражени-е кожи ладони в области возвышения большого пальца на одноимённой стороне. Более поздний экстсрорецентивный кожный рефлекс (в сравнении с оральными реф-лексами). Рефлекторная дуга замыкается в стриатуме. Торможение рефлекса обеспечивает кора больших полушарий. В норме вызывается у детей до 4-летнего возраста. У взрослых может вызываться при корковой па-тологии и поражении корково-подкорковых, корково-ядерных связей, в част-ности при псевдобульбарном синдроме. Описали румынский невропатолог G. Marinesku и французский врач I.G. Radovici.
  • Рефлекс Вюрпа—Тулуза (губной рефлекс Вюрпа)
    — непроизвольное вытягивание губ, напоминающее со-сательное движение, возникающее в ответ на штриховое раздражение верхней губы или ее перкуссию. Опи-сали французские врачи С. Vurpas и Е. Toulouse.
  • Рефлекс Эшериха
    — резкое вытягивание губ и застывание их в этом положении с формированием «морды козла» в ответ на раздражение слизистой оболочки губ или полости рта. Относится к рефлексам орального автоматизма. Описал немецкий врач Е. Escherich.
  • Дистантно-оральный рефлекс Карчикяна—Растворова
    — выпячивание губ при приближении к губам молоточка или какого-либо другого предмета. От-носится к симптомам орального автоматизма. Описали отечественные невро-патологи И.С. Карчикян и И.И. Растворов.
  • Дистантно-оральный рефлекс Боголепова.
    После вызывания хоботкового реф-лекса приближение молоточка ко рту ведет к тому, что он открывается и застыва-ет в положении «готовности к приему пищи». Описал отечественный невропатолог Н.К. Боголепов.
  • Дистантно-подбородочный рефлекс Бабкина
    — сокращение мышц подбород-ка при приближении к лицу молоточка. Описал отечественный невропатолог П.С. Бабкин.
  • Оральный рефлекс Геннеберга
    — сокращение круговой мышцы рта в ответ на раздражение шпателем твердого нёба. Описал немецкий психоневролог R. Genneberg.
  • Губоподбородочный рефлекс
    — сокращение мышц подбородка при раздра-жении губ.
  • Нижнечелюстной рефлекс Рыбалкина
    — интенсивное смыкание приоткрытого рта при ударе молоточком по шпателю, положенному поперек нижней челюсти на ее зубы. Может быть положителен при двустороннем поражении корково-ядерных путей. Описал отечественный врач Я.В. Рыбалкин.
  • Рефлекс «бульдога» (рефлекс Янишевского)
    — тоническое смыкание челюстей в ответ на раздражение шпателем губ, твердого нёба, десен. Обычно проявляется при поражении лобных долей мозга. Описал отечественный невропатолог А.Е. Янишевский.
  • Носоглазной рефлекс Гийена
    — закрытие глаз при постукивании молоточком по спинке носа. Может вызываться при псевдобульбарном синдроме. Описал французский невролог G. Guillein
  • Клонус нижней челюсти (симптом Даны)
    — клонус нижней челюсти при постукивании молоточком по подбородку или по шпателю, положенному на зубы нижней челюсти больного, у которого приоткрыт рот. Может выявляться при двустороннем поражении корково-ядерных путей. Описал американский врач Ch.L. Dana

Краткая сводная таблица по синдромам для простоты запоминания:

Бульбарный синдром
Псевдобульбарный синдром

Сходства

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *